OTRO DOCUMENTO

LIBRO DE REGISTRO:

Para disponer de una relación actualizada de todos los usuarios de centro y su información básica será necesario disponer de un libro de registro en el que figurarán los datos básicos o las fichas personales de todos los usuarios.

Cada centro dispondrá de un modelo de ficha específica, en la que aparecerá la siguiente información:

Estará compuesto por hojas no intercambiables de la 1 a la 200. Cada hoja corresponderá a un usuario, y en ella se deberán consignar al menos los siguientes datos:

-Número del expediente personal.

-Nombre y apellidos.

-Fecha de nacimiento.

-DNI.

-Número de la Seguridad Social o S.I.P.

-Fecha del ingreso.
-Doctor o doctora responsable.
-Tarifa acordada.

-Fecha y motivo de la baja.

-Tipología del usuario y tipo de financiación en su caso.

-Fianza, en caso de haberse efectuado.

-Observaciones.

En el caso de personas incapacitadas judicialmente o con presunta incapacidad, deberá constar si existe autorización judicial de internamiento o notificación de la incapacidad sobrevenida, en su caso. Asimismo, deberá constar el nombre del tutor y su forma de localización y en su defecto, los datos personales del representante o persona responsable.

EXPEDIENTE PERSONAL:

Es toda la documentación del usuario archivada en una carpeta. Deberá mantenerse permanentemente actualizado con las últimas exploraciones y valoraciones que se haga del usuario y utilizarse siguiendo criterios de confidencialidad.

No debe faltar nunca los siguientes documentos:

-Ficha de datos personales.

-Fotocopia del DNI o pasaporte.

-Fotocopia de la cartilla de la seguridad social.

-Copia del contrato suscrito en el centro.

-Datos familiares o tutores.

-Informe de valoración incial.

-En el caso de incapaces o presuntos incapaces la autorización judicial de internamiento o comunicación al Ministerio Fiscal de incapacidad sobrevenida en su caso.

-Inventario de efectos personales del usuario al ingreso.

-Registro de actividades y protocolos del plan de atención individualizada.

-Observaciones sobre la convivencia del usuario en el centro.

-Contactos del usuario con familiares.

-Contacto mantenido por los responsables de la residencia con los familiares, tutores o responsables legales.

-Historia clínica.

HISTORIA CLINICA:

Está formada por el conjunto de documentos que contienen los datos, las valoraciones y las informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica del paciente a lo largo del proceso de atención.

La finalidad principal es facilitar la asistencia sanitaria. Los datos que incluye son:

-Datos personales.

-Evaluación del nivel de autonomía personal.

-Valoración geriátrica al ingreso y posteriores.

-Plan de cuidados e intervenciones.

-Tratamiento y medicaciones.

-Personas responsables de ejecutar los procedimientos y los protocolos.

-Informes médicos.

Como además en nuestro centro hay plazas para personas mayores dependientes en el historial clínico también deberán aparecer los siguientes datos:

– Nivel de dependencia en función de escalas validadas de valoración funcional y cognitiva. Para la valoración funcional, escalas de Barthel, índice de Lawton o escala de Cruz Roja. Para la valoración cognitiva, índice de Pfeiffer, minimental de Lobo o escala de Cruz Roja.
– Valoración nutricional.
– Informe social.
– Plan de atención personalizado, elaborado por el equipo interdisciplinar que establezca los diferentes niveles de intervención médica, de enfermería, de rehabilitación funcional, cognitiva y ocupacional.

Las historias clínicas deben estar archivadas de forma segura y garantizando la conservación y la correcta recuperación de la información.